山東省醫保支付方式改革跨入高效治理新時期

2021年10月26日，由國家醫保局指導，山東省醫保局聯合濟南、青島、淄博、東營等12市政府，在東營市舉行山東省按疾病診斷相關分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）醫保支付方式改革正式付費啟動活動，宣布山東省DRG付費和DIP付費改革啟動正式付費，標志著山東醫保支付方式改革跨入高效治理的新時期。國家醫保局醫藥服務管理司副司長李淑春、省政府辦公廳副主任張連三、省醫保局黨組書記、局長張寧波、東營市政府副市長劉美華出席活動，省醫保局副局長仇冰玉主持啟動活動。國家醫保支付方式改革專家，山東16市醫保局及醫保經辦機構主要負責同志，DRG、DIP付費試點醫院和技術支撐機構負責同志參加活動。

推進DRG、DIP付費改革意義重大而深遠，有利于提升醫療服務水平、規范醫療服務行為、提高醫?；鹗褂眯б?、減輕群眾就醫負擔

醫療保障是保障病有所醫、維護社會公平、推動共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是關系人民群眾最根本、最直接、最現實利益問題的重要民生工程。醫保支付方式改革作為醫療保障制度改革的重要內容，也是“三醫聯動”改革的關鍵一環。要深化醫保支付方式改革，建立管用高效的醫保支付機制，為全面深化醫保支付方式改革提供了根本遵循、指明了方向。《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，推進DIP付費工作，推廣DRG付費國家試點經驗?！吨泄采綎|省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見>的實施意見》提出，全面建立普通住院按疾病診斷相關分組付費或按病種分值付費、長期住院按床日付費、門診慢性病按人頭付費的多元復合式醫保支付方式。必須提高政治站位，堅決抓好貫徹落實。

過去醫保支付方式以按項目付費為主，醫保被動買單，難以形成對過度醫療服務的有效約束機制，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。推進DRG、DIP付費改革，不再是簡單的照單付費，而是深化到醫療臨床路徑、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫療服務的全過程，推動提升醫療服務水平，讓臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫保基金買到更科學、更優化、更有效的醫療服務，減輕群眾就醫負擔，從而實現醫、保、患三方共贏，推動醫療保障事業高質量發展。其中，DRG付費是將疾病按照嚴重程度、治療方法的復雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價打包支付，一般來說疾病越嚴重、治療方式越復雜，醫保支付的費用就越多；DIP付費是利用大數據，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫?；鹂傤~，確定每個病種的付費標準，并按此標準向醫院付費，有利于醫院發揮各自優勢和醫院間的正向競爭。

推進DRG、DIP付費改革，對于推動建立現代醫院管理制度、規范醫療服務行為、提高醫?；鹗褂眯б?、減輕人民群眾就醫負擔具有重要意義。對醫院和醫生來說，DRG付費和DIP付費將以前檢驗檢查、藥品、耗材等從收入變成了成本，一方面激勵醫院和醫生主動規范醫療服務，控制成本，減少資源浪費；另一方面還會引導醫療機構提升醫療服務水平，用高質量的服務和技術水平，吸引患者來院就醫。對醫保來說，DRG付費和DIP付費更加科學，更加規范，更能優化醫療服務，可以用有限的醫?；馂閰⒈Ｈ速徺I更高質量的服務，提高醫保基金使用效率。對參保患者來說，醫院服務行為規范了，治療針對性增強了，診療水平提高了，看病就醫花費少了，個人負擔減輕了?？梢哉f，DRG、DIP付費改革是撬動“三醫聯動”改革的重要杠桿，是實現醫保高效治理的必然要求，是關系人民群眾最關心、最直接、最現實利益問題的重大民生工程。

山東是全國唯一實現DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份

自2018年10月成立以來，山東省醫保系統堅決落實黨中央、國務院決策部署，在國家醫保局的大力支持和正確指導下，按照省委、省政府工作部署，加快推進醫保支付方式改革，積極探索按項目、按總額預算控制、按病種、按床日以及按人頭付費等多元化醫保支付方式，構建適合中醫藥特色的醫保支付機制，全省基本形成了總額預算管理下的多元復合式醫保支付框架體系，為新時期深化醫保支付方式改革奠定了良好基礎。

2019年9月，山東省醫保局召開按疾病診斷相關分組付費（DRG）改革啟動大會，并積極推進按病種分值付費（DIP）改革，吹響了新時期全省醫保支付方式改革的號角。山東各市順勢而動、積極推進，結合實際積極探索改革道路，青島市入選DRG付費改革國家試點，濟南、棗莊、煙臺、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤8市同步開展DRG付費省級試點，東營、淄博、濰坊、德州、濟寧、泰安、濱州7市入選DIP付費改革國家試點，數量居全國第一。山東省成為全國唯一實現DRG付費和DIP付費兩種支付方式改革全覆蓋的省份。

山東省著力構建“六個支撐體系”，DRG、DIP付費改革扎實有效推進

改革實施兩年來，山東省醫保系統著力構建組織架構、專業培訓、標準規范、配套制度、信息技術、智力團隊 “六個支撐體系”，保障了改革高效精準推進。經過兩年多的集中攻堅，濟南、青島、東營、淄博、煙臺、濰坊等12市這次全部啟動實際付費，其他4市將于今年年底前實現實際付費。

一是加強頂層設計，構建組織支撐。省、市兩級醫保部門均成立了工作領導小組，完善組織架構，明確工作規劃，保障工作順利推進。濟南、青島、東營、濱州成立分管市長任組長的試點工作領導小組，提高工作統籌協調層次。

二是加強培訓交流，提升理論支撐。全省醫保部門采取“線上+線下”方式，加強人員培訓，全省累計培訓管理、經辦、醫務人員等3萬余人次。2021年6月，國家DRG付費經辦管理東部省份培訓基地落戶青島，山東成為全國三大DRG付費試點經辦培訓基地之一。

三是加強標準引領，夯實基礎支撐。DRG付費和DIP付費是復雜專業的系統化工程，涉及醫保、醫療、病案、信息、統計等多個部門和系統，需要開展數據采集清洗、統計分析、分組測算、協商談判等大量基礎工作。各試點市認真落實國家和省醫保部門要求，在嚴格遵循國家技術規范和分組方案基礎上，舉全系統之力，同步推行醫保核心業務編碼貫標，有效提升了病案質量，夯實了數據基礎，保障了改革工作高效精準推進。

四是加強配套政策，完善制度支撐。各試點市結合本地工作實際，創新思路，積極探索，制定工作實施方案，出臺結算辦法、經辦規程，完善協議管理、監管考核辦法，系列配套政策保障了改革系統規范，提高了醫保綜合治理能力和管理水平。

五是加強信息建設，強化技術支撐。積極加快建立統一、規范、高效、兼容、便捷、安全的信息系統平臺，開發全省DRG付費模塊系統，實現試點城市數據同標準傳輸和統計分析。目前東營、臨沂、泰安、德州、聊城、濱州、菏澤、淄博、威海9市已順利實現國家信息平臺上線運行。

六是組建專家團隊，加強智力支撐。我省組建百人專家團隊，全面指導我省DRG和DIP試點工作。各試點市也遴選相關領域優秀專業人才，組建本地化團隊，為改革順利推進提供有力智力支撐。

山東DRG、DIP付費改革成效凸顯，提升醫療服務水平，提高醫保基金使用效益，減輕群眾就醫負擔，實現醫、保、患三方共贏

從東營、煙臺、日照等市實際付費運行情況看，我省DRG、DIP付費改革在推動“三醫聯動”改革、提升醫療服務水平、提高醫?；鹗褂眯б妗p輕群眾就醫負擔等方面的成效已初步凸顯。

一是試點醫院呈現高質量發展。煙臺、日照市共19家DRG付費試點醫院，體現疾病治療難度的CMI指數分別比去年同期增長14%和2.96%；體現醫療服務質量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現醫療資源使用效率的平均住院日、時間消耗指數、費用消耗指數分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；體現醫療服務安全的低風險組死亡率分別下降57.1%和20%。東營市勝利油田中心醫院適應DIP付費改革需要，主動提升醫療技術水平，2021年上半年新開展的新技術新項目達79項，較2020年全年增長33.9%。

二是醫保高效治理成效初顯。煙臺、日照兩市試點醫院收入結構持續優化，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%；診療服務更加規范，兩市試點醫院實行權重總量控制的輕癥病組出院人次同比去年分別下降0.8%和7.96%，輕癥入院現象得到遏制；基金稽核更加高效，兩市通過大數據檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫保基金1527萬余元。

三是患者就醫負擔明顯減輕。煙臺、日照市試點醫院手術及操作組病例數同比增長33%和23.04%，日照市11家試點醫院三四級手術同比增長22.11%。這表明試點醫療機構服務能力得到提升，越來越多的急危重癥、疑難雜癥以及原需到市外就醫治療的疾病在市內就可得到有效治療，患者在家門口就可享受到高效優質的醫療服務。兩市19家試點醫院中有16家醫院出現次均住院費用負增長，其中次均費用降幅最大的達到25.32%。東營市人民醫院實施DIP之后，在出院人次、手術人次、四級手術人次、微創手術人次等各項指標均明顯提升的情況下，出院患者次均費用同比降低1.67%。

讓DRG、DIP付費改革成效更加凸顯，山東省DRG、DIP付費2022年底前實現符合條件的定點醫療機構全覆蓋

從啟動試點到正式付費運行，既意味著傳統醫保支付方式的升級，也標志著DRG、DIP付費新時期的開始。山東將不斷總結經驗、優化方案，加快數據比對，不斷擴面覆蓋，讓DRG、DIP付費改革成效更加凸顯，努力打造醫保支付方式改革的齊魯樣板。

一是不斷總結經驗、加快擴面覆蓋。今年年底前山東16市試點醫療機構將全部實現DRG、DIP付費改革正式付費。認真總結試點經驗，進一步擴大覆蓋醫院范圍，2022年年底前實現符合條件的定點醫療機構全覆蓋。

二是加強統籌協調、系統協同推進。強化醫保基金收支預算管理，實現由原先單一醫療機構總額預算管理向以區域總額預算管理轉變，同步推進長期住院按床日、門診按人頭等多元復合式醫保支付方式改革，積極構建管用高效的醫保支付機制；加強醫?；鸨O管，嚴厲打擊編碼高靠、分解住院等違法違規行為；統籌抓好集中帶量采購、醫療服務價格、定點協議管理、醫保經辦服務等重點領域改革，增強改革的整體性、系統性、協同性。

三是加強監測評估、強化宣傳引導。實時關注基礎數據質量、分組的合理性、配套政策運行情況、參保人滿意度和醫療機構的意見建議，做好與原有支付方式在支付標準、基金收支、報銷比例及患者滿意度等方面的比對分析。強化宣傳引導，做好政策解讀，注重用實際付費案例和取得的成效講好醫、保、患三者改革故事，挖掘選樹一批先進地區、先進醫療機構等先進典型，凝聚起強大合力，確保DRG、DIP付費改革取得實實在在的成效。

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