沒有“如實告知”病史 300萬保險理賠遭拒

□南報融媒體記者曹麗珍

買保險，出險理賠往往是更為關注的話題。很多老百姓覺得，有時候保險公司想拒賠就拒賠，殊不知，造成保險公司拒賠的結果，有時候跟投保人自身行為也有很大關系。而其中，近80%的拒賠原因，都與“如實告知”相關。

“如實告知”要告知什么？為何要“如實告知”？“如實告知”后有什么隱患？帶著上述問題，記者進行了采訪。

案例“帶病投?！蔽幢M如實告知義務，拒賠！

46歲的李先生有20多年的抽煙史，由于持續咳嗽多周去醫院檢查，被查出患有呼吸道感染和慢性支氣管炎。

從醫院出來，他忽然意識到購買保險的重要性，當即在網上購買了4份健康險，總保額高達300萬元。又過了一段時間，有一天李先生忽然感到肺部嚴重不適，呼吸也明顯急促起來，家人急忙打120將其送到醫院。最終經過檢查，醫生診斷李先生為晚期肺癌。

隨后，李先生讓家人帶著確診病例向保險公司申請理賠，卻得到了拒絕理賠的答復。

面對李先生及其家人的質疑，保險公司表示，李先生在投保重疾險之前，肺部已經出現炎癥。李先生又有多年吸煙史，從而加劇肺部病變程度。保險公司對于有煙癮陋習的人群一般設定為加費承?；蛑苯泳鼙?。但在投保時，李先生并沒有告知真實情況，因此保險公司拒絕賠付。

盡管后來李先生和家人將保險公司告上了法庭。但因為拿不出充分證據，最終法院判決保險公司拒賠合理。

點評保險公司拒賠符合情理、法理

針對上述案例，南京首批外資保險代理人、保險第三方服務人熊勇表示，保險合同遵循的是最大誠信原則。保險公司獲取投保人的信息，只能通過投保人的如實告知，如實告知的相關信息可以直接影響到保險公司是否承保、增加保費或者部分免責。

再回到此案，巨額投保更是保險公司風險管控的敏感要素，所以該案的拒賠是符合情理、法理的。

分析為何要“如實告知”？

不管是通過線下代理人買保險，還是在網上投保，保險公司都會要求投保人填寫問卷，這就進入“如實告知”環節。

據悉，告知義務是指投保人將與保險標的或者被保險危險信息有關的事項向保險人作如實陳述。根據《保險法》第十六條第一款規定：訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

同時，根據《保險法》第十六條第二款規定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除保險合同。

需要強調的是，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

建議如何進行“如實告知”？

既然是義務那就得遵守。但如何進行“如實告知”？怎么告知才算“如實告知”？對此，記者采訪的多位保險公司專家給予了一致的回復：問什么，答什么。沒問的，不用回答，不要硬給自己“加戲”。

一般情況下，同壽險、意外險等相比，醫療險的告知最為嚴格，需要告知的健康程序也最多。在健康告知環節中，不同保險公司可能會有差異，主要是投保者近幾年的身體狀況，是否有過重大疾病住院史，是否做過醫學檢查，結果是否正常，是否有家族病史，之前有沒有購買過其他保險公司的產品，是否有過拒保的經歷等。

除了上述要點，投保者還要如實告知生活飲食習慣、職業類別等信息，還可以向保險經辦人員告知書面未提及潛在部分風險；另外，后期職業更換、發生疾病等情況，也應及時向保險公司反饋。

此外，如果外借過醫?？ǖ囊惨欢ㄒ嬷Ｒ驗橛袝r候投保人會把自己的醫?？ń杞o家人或朋友購藥。如果有這樣的行為，在進行投保的時候會直接影響投保結果。

擔憂“如實告知”后，“帶病投?！备y？

也有市民心生擔憂：如果如實告知，購買保險的門檻會不會提高，甚至買不到保險？

對此，熊勇表示，“帶病投保”如實告知后，不一定會被保險公司拒保，這要看實際的病癥情況。他介紹，如實告知后一般會有以下5種結果：

其一是可以正常投保。投保人如實告知的事項對投保影響不大，保險公司最終會給出正常投保的結論；

其二是加費承保。投保人已有病史增加了以后罹患重疾的風險，故需要用比普通人更高的費率進行承保，費用增加一般為20%左右，之后出險可以正常理賠；

其三是除外責任。投保人某一部位或器官罹患重疾的風險較大，但其他的臟器健康狀況良好。針對這種情況，保險公司通常會給出除外承保的結果。也就是說，除外的器官或部分發生重疾，保險公司不承擔賠償責任，但其他部位的疾病出險，是可以正常獲得理賠；

其四是延期受理。投保人目前健康狀況不明朗，需要一定時間觀察，待明確診斷后再決定是否承保；

其五是拒保。投保人如實告知后，保險公司核實其提交的相關資料后，發現承保風險超出了公司的承受范圍，這種情況會拒保。

“如果遇到‘加費承?！颉獬斜！?，建議還是選擇投保，因為如果再拖下去，不僅保費更貴，還有可能因為身體狀況惡化而轉為‘拒?！！毙苡抡f。

（文章來源：金陵晚報）